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ALAMES Asociación
Latinoamericana de Medicina Social |
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CUATRO REFLEXIONES INICIALES
SOBRE LOS DECRETOS DE LA EMERGENCIA SOCIAL EN SALUD. Los diez
decretos promulgados por el gobierno nacional al amparo de la declaratoria de
emergencia social en salud constituyen la mayor ofensiva gubernamental por radicalizar
y salvar el modelo implementado por la ley 100 de 1993. Ante la
gravedad de las medidas que se pretenden tomar, la diversidad de los temas
tratados, y la magnitud de los intereses en juego, resulta imposible en
la práctica que alguien pretenda abordar la totalidad del problema y de
sus implicaciones. Es posible en cambio que de la progresiva
sedimentación de los múltiples estudios y debates que se venían dando, y que
se han agudizado con la promulgación del paquete de decretos, hasta configurar
un verdadero “estado de opinión en salud”, resulte finalmente una comprensión
inteligente del problema real de la salud y la seguridad social en Colombia,
una valoración madura del modelo vigente y de las sucesivas reformas y
ajustes que se le han hecho y, sobre todo, algunos lineamientos claros
de lo que puede y debe ser un sistema de salud y seguridad social equitativo,
universal, de calidad, financiable y en el que la salud y el bienestar
individual y colectivos estén por encima de los imperativos del mercado y el
consiguiente lucro de algunos a expensas del dolor, la enfermedad y la muerte
de otros. Las reflexiones siguientes pretenden contribuir a reconocer
algunos de los núcleos del problema y a estimular el debate y la búsqueda de
alternativas. 1. La
justificación de la emergencia y los decretos. Hace rato que el país vive en emergencia
social. Los informes de la Defensoría del Pueblo en 2006, de la Procuraduría
General de la Nación en mayo de 2008 y de la Contraloría el año pasado,
documentaron la gravedad de la situación del país en salud y seguridad
social y advirtieron sobre lo que podría seguir. Y la sentencia T-760 de la
Corte Constitucional en julio de 2008 ordenó correctivos y trató de
salvaguardar el derecho a la atención en salud hasta el límite permitido por
el modelo. Los
incrementos en las tasas de desempleo y de la informalidad laboral; las
múltiples investigaciones e informes sobre la persistencia de la pobreza, el
crecimiento de la indigencia y la profundizació Pero,
cuándo, por qué motivos y para qué la declaró el gobierno?
La declaró el 23 de diciembre, la misma fecha en que hace
dieciséis años se expidió la Ley 100. Con una
vigencia de un mes, justo el período de vacaciones. Y motivada por tres
razones fundamentales: las dificultades y los riesgos financieros del
sistema; los altos niveles de corrupción y el exceso de abusos; y, en
consecuencia, el riesgo del colapso económico del
sistema. El tipo de tratamiento ofrecido a esta especie de
paciente en estado crítico y las finalidades reales de la
declaratoria de emergencia aparecerán con claridad en los diez decretos – del
126 al 135 de 2010 – cuyo
sentido y contenido se esboza a continuación.
Baste por ahora plantear como hipótesis que el
tratamiento ha sido sintomático, que será peor el remedio que la
enfermedad y que si bien el gobierno puede ganar este asalto si
logra que el Congreso y la Corte Constitucional lo secunden, la salud y
el bienestar de los colombianos han sufrido el golpe más fuerte y dañino
después de la expedición de la ley 100 de 1993. 2. La
radicalizació Y quién
pagará las PES? Al terminar de leer los
decretos quedan pocas dudas de que el peso de las PES caerá definitivamente
sobre el bolsillo de los usuarios. Con dos agravantes. El primero: que para
lograr algún aporte del sistema será necesaria una tal tramitología
ante los propuestos Comité Técnico de Prestaciones Excepcionales en Salud y
Fondo de Prestaciones Excepcionales en Salud, FONPRES, - decreto 128,
capítulos I y II - que es muy posible que la muerte y el pago directo
terminen siendo anteriores al fallo del Comité y al aporte del Fondo. Y,
segundo, que previa la indagación que se hará sobre los ingresos,
ahorros, saldos bancarios o sin comprometer en cesantías y pensiones
personales, se hurgará también, óigase bien, la capacidad de pago del
grupo familiar –decreto 128, artículo 15 –, el usuario y su familia
terminarán pagando en su totalidad o en buena parte las PES. Esto
es contrario a cualquier enfoque de protección social. Por suerte el decreto
es generoso y en su artículo 16 ofrece facilidades de pago mediante créditos
bancarios respaldados por el patrimonio personal y familiar del usuario.
Además, el capítulo III del decreto 131 se dedica a promover la compra de
planes voluntarios de salud para evitar las penosas eventualidades
anteriormente enunciadas. Con el
doble mecanismo de reducir en la práctica el POS y ampliar las PES, obligando
a los usuarios a asumir casi en su totalidad su financiamiento, el gobierno
busca suturar una de las que él considera venas rotas del sistema,
tranquilizar a los empresarios del sector y, de paso, volver las tutelas un
bumerán. Quién se arriesgará ahora a poner una tutela si sabe de
antemano que, aun fallada a su favor le implicará necesariamente, por fuerza
de los ajustes del sistema, una alta erogación adicional de su bolsillo y el
de su familia? Pero, como se planteó en
la hipótesis inicial el tratamiento, aunque agresivo, es sintomático. En su
propia lógica el sistema no funciona en buena medida porque fue concebido
para una sociedad con pleno empleo. Dieciséis años después de haberse
implementado hay dos fenómenos concretos en el mundo del empleo que
imposibilitan su funcionamiento : que el desempleo,
con altibajos, tiende a crecer, y que la informalidad laboral se ha
incrementado a niveles insospechables en 1993. Para el modelo esto se traduce
en que el denominado régimen contributivo en lugar de haberse expandido
se vaya reduciendo progresivamente y, en consecuencia, que el régimen
subsidiado siga en expansión. Hoy, según las cifras del propio ministerio de
la Protección Social, de la población cubierta por el Sistema General de
Seguridad Social en Salud –SGSSS- el 54% pertenece al régimen subsidiado, 6%
a los llamados regimenes especiales y 40% al
contributivo. Más grave aun: de los 17 millones de
afiliados que tiene el régimen contributivo, sólo 6 tienen empleo formal.
Pero lo peor es que en la realidad un número estimado en 13.5 millones de
colombianos y colombianas siguen todavía sin acceso real al SGSSS,
evidenciando así el fracaso de un modelo justificado en su momento con el
argumento de que antes de empezar este milenio lograría la universalizació Ni el
desempleo ni la iniquidad creciente en Colombia, traducida en concreto en que
cada vez más pocos ganan más mientras cada vez más ganan menos o no ganan
nada, figuran en el mapa explicativo de la crisis del modelo. No se mira lo
estructural. Se miran sólo las causas internas o los defectos y las
deficiencias en el funcionamiento y claro, las soluciones propuestas son
puntuales, formales y giradas a la cuenta de los que tienen poco o muy poco. Defecto
de visión? La respuesta es un no categórico. Es que
hay intereses que no sólo no se quieren afectar sino que se quieren mantener
y cultivar. En el fondo es un juego de poderes, expresado en intereses,
armado de una lógica y de argumentos aparentemente sólidos y orquestado por
sectores académicos, tecno-burocrá 3. El
asalto a la ciencia y a la ética profesional. El intento de crear el Sistema
Técnico-Cientí Como el
proyecto que se perfila en los 10 decretos, como maximización de la ley 100
del 93, pretende ser compacto, no puede dejar de lado la espinosa
cuestión de la ética profesional. Y lógico, busca ajustarla a sus medidas, a
sus referentes ideológicos y a sus intereses estratégicos. Ya está
claro que en el modelo que se trata de imponer las decisiones del acto médico
u odontológico o de enfermería deben tomarse supeditando la necesidad y mejor
conveniencia del paciente a las pautas de manejo institucional y a los recursos
disponibles del sistema en el momento. Obviamente el modelo premiará a quien
mejor se ciña a sus preceptos y hará pagos por resultados, abriéndose también
aquí la puerta para falsos positivos. Pero el proyecto es más osado. Llega
sin temores hasta el núcleo ético elemental de la autonomía profesional.
Evidenciando poco rigor y coherencia, define la autonomía como uno de los
principios del STCS. ”Autonomía: el conocimiento generado en el STCS se
desarrollará en condiciones de independencia intelectual” –ley 131, artículo
2 -. Y poco más adelante, contrariando y negando lo anterior, ordena
redefinir la autonomía en los siguientes términos textuales.
“Entiéndase por autonomía de las profesiones médicas y odontológicas la
prerrogativa que la sociedad les confiere para autorregularse,
de acuerdo con lo establecido en este artículo, mediante estándares que una
vez adoptados, son de obligatorio cumplimiento”- ley 131, artículo 23,
parágrafo 1 -. Es algo así como decir que la autonomía es la atribución
que tenemos para optar por no ser autónomos y aceptar acríticamente y por
siempre una imposición ajena. Las consecuencias de esto serían
nefastas sobre la relación médico-paciente, odontólogo- paciente,
enfermera-paciente. La primera baja sería la confianza, condición fundamental
para que tales relaciones funcionen y sean exitosas y curativas. Y como
el proyecto es de mano dura, buena parte de uno de los decretos, el 126, se
dedica a las sanciones disciplinarias, económicas e inclusive a la eventual
penalización de quienes se aparten del orden establecido. En el nuevo orden
parece que será más grave y más severamente castigado apartarse de las guías
de manejo y atentar contra la estabilidad económica del sistema – vale
repetir: la plena garantía del margen de ganancia -, que poner en riesgo la
vida del paciente por ignorancia o desidia. Una
última anotación acerca de las implicaciones potenciales del modelo ajustado
propuesto sobre la formación y la actualización de los profesionales de la
salud. Puede hacerse en forma de preguntas simples. ¿Cuál será el papel real
de las escuelas de formación en salud – y en especial las del sector público
- dentro del modelo ajustado? ¿Qué tipo de valores, conocimientos y
tecnologías deberán enseñarse a l@s estudiantes que
trabajarán bajo el imperio de estos decretos? ¿Se justifica gastar cinco,
seis o hasta diez años formando gente cuyas tareas van a ser mucho más
mecánicas y autómatas que creativas y autónomas? ¿No será más realista
reemplazar las viejas, costosas y cuestionadotas
facultades del área de la salud por politécnicos funcionales, económicos y
más eficientes? Es claro además que la investigación científica no
está entre las prioridades del modelo en cuestión y que a la
entidad rectora de esa área en el país la convocan a jugar un papel
instrumental. Por tanto la importante aunque todavía incipiente investigación
científica - es decir: de verdad – en salud y en salud pública, sufrirá un
golpe de características letales, siendo previsible, en consecuencia, el auge
de los estudios funcionales, pragmáticos e inmediatistas. 4.
Ganadores, perdedores y posibles beneficios colaterales. Si no hubiera posibles o seguros
ganadores, sólo los 14 firmantes habrían salido a defender el paquete de
reformas en discusión. Pero no. Ya se advirtió que esto es un juego de
poderes, enfoques e intereses. Y en todo juego hay ganadores y perdedores. A
riesgo de exclusiones involuntarias, se enuncian apenas algunos de los
posibles ganadores y de los seguros perdedores, terminando con el
reconocimiento de algunos posibles beneficios colaterales. - Posibles ganadores: las
empresas encargadas de la afiliación, el recaudo y el manejo de las
cotizaciones de los afiliados – mal pero legalmente llamadas Empresas
Promotoras de Salud - y todos los empresarios nacionales y
trasnacionales de las distintas ramas del sector salud y de algunos sectores
afines; las finanzas del Estado, que reemplaza su deber de garantizar
efectivamente el derecho a la salud de la población, por aportes puntuales y
por actuar como garante de las ganancias del sistema, y que se beneficia con
jugosos rendimientos y ágiles operaciones financieras con el dinero aportado
por los afiliados cotizantes al SGSSS; la tecno-burocracia
institucional nacional e internacional; y los afortunados, limitados y
finitos pacientes que logren ganar antes de la muerte la carrera de
obstáculos para que alguno de los Fondos del sistema los asista
reconociéndoles por fin como derecho contractual aquello que les
correspondía desde siempre como seres humanos. -
Seguros perdedores: todo aquel que tenga la desgracia de padecer o llegar a
padecer una enfermedad de mediana o alta complejidad y gravedad; las familias
del mismo grupo anterior, en especial las de los estratos medio y medio-alto;
los profesionales de la salud: médicos, enfermeras, odontólogos, auxiliares
de enfermería, no sólo por sus condiciones salariales sino – y quizá
principalmente - por la inminente degradación de su ejercicio profesional y
de sus condiciones de trabajo; la red pública hospitalaria, ya maltrecha y
que tendrá mayores recortes en sus posibilidades y presupuestos, menos
contratos y un ordenamiento que niega su naturaleza y menosprecia su misión;
las escuelas de formación en salud, en especial las del sector público, que
tendrán una inevitable crisis de identidad y objetivos, y que recibirán las
mayores presiones por amoldarse o desaparecer; la tutela, que de recurso se
convertirá en riesgo para los pacientes; y la salud pública, que ya había
sido víctima de la ley 100, a quien no le alcanzó el respirador
artificial que se le instaló con el decreto 3039 de 2007 y a la que le
corresponderá ahora nadar contra corriente para volver a decir y a hacer
valer que la salud no es un negocio, que el bienestar humano es la razón de
ser de las sociedades y de los Estados, y que éstos deben ser garantes y no
negociantes con la salud del pueblo. -
Posibles beneficios colaterales: incremento de los mecanismos de vigilancia y
control en el sector; que por fin se preste el cuidado debido en la
atención “inicial” de urgencias - este inicial es el origen del “paseo de la
muerte”, ha sido y seguirá siendo fatal (final) para muchos, y seguirá
también legitimando muchas omisiones-; y el mayor y más deseable
beneficio colateral: que ojalá por fin este duro golpe provoque una reacción
colectiva que permita no sólo impedir que este paquete de decretos se
legalice y aplique, sino también avanzar organizada, democrática e
inteligentemente en la construcción y aplicación de un ordenamiento social y
un modelo de salud y seguridad social basado en la equidad, la
universalidad, la dignidad humana y el reconocimiento de la salud como
derecho humano fundamental. El
Congreso de la República y la Corte Constitucional tienen la primera oportunidad
y responsabilidad para frenar el avance del paquete. Pero es a todos los
seguros perdedores ya enunciados, a las organizaciones sociales, populares y
políticas, a los sectores gremiales y sindicales de la salud y de áreas
afines, a las instituciones académicas, universitarias y de investigación y a
la intelectualidad que perciba la magnitud de lo que está en juego, a quienes
corresponde pasar del lamento y la crítica al enriquecimiento del debate
público sobre la salud, a la formulación de análisis rigurosos y de
propuestas alternativas sólidas y viables, y a la necesaria
movilización social por el derecho en serio y de verdad a la vida y a la
salud en Colombia. Se impediría así el paso de la emergencia en salud a
la hecatombe social. Saúl
Franco. Director
Ejecutivo Fundación
Educación para la Democracia y la Paz –DEMOPAZ-. Bogotá,
28 de enero de 2010. |